Lekárske testy, ktoré vás môžu zabiť
Dr. Sherri Tenpenny, 21. októbra 2023
Buďte informovaní. Rozhodujte sa múdro.
V roku 2017 bol publikovaný článok Jamesa Andersona a Kathleen Abrahamsonovej s názvom Vaša zdravotná starostlivosť vás môže zabiť: „Lekárske chyby“. Článok opäť odhalil, že lekárske chyby môžu byť príčinou až 251,000 úmrtí ročne v Spojených štátoch (USA). Toto neuveriteľne vysoké číslo bolo prvýkrát uvedené v časopise British Medical Journal v roku 2016. Lekárske chyby sú tak treťou najčastejšou príčinou úmrtí v Amerike. Je prekvapujúce, že tento počet je v USA vyšší ako v iných vyspelých krajinách, ako sú Kanada, Austrália, Nový Zéland, Nemecko a Spojené kráľovstvo (UK). Zároveň sa zrejme nahlasuje menej ako 10% lekárskych chýb.
Prehliadaným, potenciálne závažným komplikujúcim faktorom pobytu v nemocnici je počet nariadených röntgenových vyšetrení, pri ktorých sa používajú kontrastné látky. Kontrastné látky, nazývané aj kontrastné médiá (KM), sú látky, ktoré sa používajú na zvýšenie rozlíšenia medzi normálnymi a abnormálnymi tkanivami, čím sa výrazne zlepšuje schopnosť rádiológa rozlišovať medzi normálnou a abnormálnou hustotou tkaniva. V ideálnom prípade by KM mali dosahovať veľmi vysokú koncentráciu v tkanivách bez toho, aby vyvolávali akékoľvek nežiaduce účinky. Žiaľ, doteraz to nebolo možné a všetky KM majú nežiaduce účinky. Rádiológovia si musia dávať pozor na reakcie u pacientov s predchádzajúcou anamnézou život ohrozujúcich reakcií, bronchospazmom alebo astmou, hypotenziou alebo šokom zo základného ochorenia a musia si byť vedomí, že premedikácia úplne neodstraňuje riziko závažných a život ohrozujúcich reakcií u týchto pacientov.
Tieto látky sa podávajú buď perorálne, rektálne alebo intravenózne. Typ použitého kontrastu závisí od modality a účelu zobrazovania, ktoré pacient podstúpi. Materiál podávaný na vyšetrenie magnetickou rezonanciou alebo počítačovou tomografiou (CT) NIE JE rádioaktívny.
Bárium
Starším, ale dlho používaným vyšetrením KM je báriové klyzma, ktoré sa používa na určenie príčiny príznakov a symptómov, ako napr.:
Bolesť brucha
Krvácanie z konečníka
Zmeny črevných návykov alebo veľkosti stolice (priemer)
Nevysvetliteľný úbytok hmotnosti
Chronická hnačka
Pretrvávajúca zápcha
Tento test bol väčšinou nahradený novšími zobrazovacími testami, ktoré sú presnejšie, ako napríklad kolonoskopia alebo CT vyšetrenie. Bariový klystír sa však stále používa, ak je kolonoskopia pacienta neúplná alebo CT vyšetrenie nie je jednoznačné.
Síran bárnatý sa používa na celom svete na rutinné vyšetrenia hornej a dolnej časti gastrointestinálneho traktu. Bárium sa nerozpúšťa vo vode, a preto sa systémovo nevstrebáva. Zápcha a bolesti brucha sú však častými komplikáciami po báriovom nápoji alebo báriovom klystíre. Bárium môže zostať v hrubom čreve 6 týždňov alebo dlhšie, najmä u starších pacientov. Báryové kamene (nazývané fekality) môže byť dokonca potrebné odstrániť chirurgicky. Zvyšky spôsobili zápal slepého čreva.
Najzávažnejšou komplikáciou bariového klystíra je perforácia hrubého čreva, zvyčajne v dôsledku oslabenia steny hrubého čreva v dôsledku ochorenia alebo zápalu, hoci môže byť spôsobená zlým umiestnením alebo hrubým zavedením lekárom. Aj keď sa predpokladá, že výskyt je veľmi malý (0,02 až 0,23%), ak sa bárium vyleje do oblasti brucha, rýchlo nasleduje sepsa a peritonitída, čo vedie k 50% alebo vyššej úmrtnosti. Prípad č. 1 Prípad č. 2
Jódované kontrastné látky
Kontrastné látky obsahujúce jód (ICCM) sa často používajú v diagnostických štúdiách. Zvyčajne sa podáva cez intravenóznu hadičku a rýchlo sa redistribuuje do celého tela. Je dôležité poznamenať, že ICCM nie je rádioaktívna látka. Medzi typy vyšetrení, pri ktorých sa takmer vždy používa ICCM, patria:
angiogramy/ angiografia (röntgenové snímky ciev – príklad: katetrizácia srdca)
artrografia (röntgenové vyšetrenie vnútornej strany kĺbu, napríklad ramena)
myelografia (injekcia kontrastnej látky do tekutiny okolo miechy)
takmer všetky CT vyšetrenia (môžu sa podávať perorálne alebo intravenózne).
Najčastejšou toxicitou spojenou s kontrastnou látkou obsahujúcou jód je nefropatia vyvolaná kontrastnou látkou (CIN). CIN je poškodenie obličiek identifikované ako náhle zníženie funkcie obličiek v priebehu 24 až 48 hodín po podaní dávky kontrastnej látky. CIN môže mať za následok dlhý pobyt v nemocnici, výrazne zvýšené náklady na liečbu a zvýšenie invalidity aj úmrtnosti. Keďže sa kontrastné látky používajú tak často, CIN je už dlho významným problémom. V bežnej populácii je výskyt CIN 2%, ale vo vysoko rizikových skupinách, ako sú pacienti s chronickým ochorením obličiek, diabetom mellitus, kongestívnym zlyhaním srdca a starší ľudia, môže byť až 20 až 30%.
V minulosti malo použitie vysoko osmolárnych (koncentrovaných) látok za následok nežiaduce reakcie až u 15% pacientov. Našťastie, používanie novších nízko osmolárnych látok výrazne znížilo nežiaduce reakcie na 0,2% až 0,7%.
Nová štúdia, publikovaná v apríli 2023, preukázala skórovací systém na predpovedanie CIN u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Vyšetrovatelia určili, že nezávislými rizikovými faktormi sú mužské pohlavie, diabetes mellitus, ejekčná frakcia srdca menej ako 45% a rýchlosť filtrácie obličiek (eGFR) menej ako 50. Pri použití nového skórovacieho systému mali pacienti s novým skóre ≥ 4 približne 40-krát vyššie riziko vzniku CIN ako ostatní.
Keďže táto štúdia je relatívne nová, odporúčam vám, aby ste si ju vytlačili a mali ju pri sebe, ak sa vy alebo váš blízky chystáte na akékoľvek vyšetrenie s použitím intravenózneho kontrastu s jódom, a požiadali svojho lekára, aby si ju preštudoval.
Ďalšia komplikácia, ktorá práve vychádza najavo v súvislosti s rozšíreným používaním jódovaných kontrastných látok: patologické účinky ICCM na kardiovaskulárne komplikácie u pacientov, ktorí podstupovali aj dialýzu. V 10-ročnej štúdii sledovania sa zistilo veľké riziko kardiovaskulárnych ochorení po expozícii ICCM. V skupine, ktorá podstúpila CT s ICCM, sa zvýšil počet nasledujúcich výsledkov:
úmrtnosť zo všetkých príčin
kardiovaskulárne príhody
akútny koronárny syndróm
náhle srdcové zástavy
srdcové zlyhanie
cievne mozgové príhody
Keďže ICCM je výrazne prozápalová, spája sa so zvýšeným rizikom závažných kardiovaskulárnych príhod u dialyzovaných pacientov. Možno predpokladať, že aj u osôb s normálnym ochorením obličiek je zvýšené riziko, ak sú vystavené opakovaným zákrokom a vyšetreniam, ktoré obsahujú kontrastné látky obsahujúce jód (ICCM).
V samostatnej štúdii, uverejnenej v roku 2015, sa v retrospektívnom prehľade kariet viac ako 33,000 pacientov identifikovala expozícia ICCM počas CT ako rizikový faktor pre následný rozvoj porúch štítnej žľazy u pacientov bez známych ochorení štítnej žľazy, a to do šiestich mesiacov od jedného CT vyšetrenia s kontrastom. Riziko sa zvyšovalo pri opakovanej expozícii.
ICCM a tehotenstvo
Kontrastné látky prechádzajú cez ľudskú placentu a dostávajú sa do plodu. ICCM sa môže vylučovať aj do mlieka počas laktácie. Množstvo voľného jódu v kontrastnej látke v injekcii je zvyčajne pod 1%, ale môže sa zvýšiť, ak bola skladovaná. Voľný jód sa môže dostať do štítnej žľazy plodu, čo môže viesť k hypotyreóze plodu. Vo všeobecnosti platí, že podanie akéhokoľvek lieku tehotnej žene, vrátane injekčného podania ICCM, je potrebné starostlivo zvážiť. Navrhuje sa, aby sa kontrastné látky obsahujúce jód obmedzili na naliehavé diagnostické indikácie po dvanástom týždni tehotenstva.
Alergia na jód
Dlhodobo platilo pravidlo, že ak osoba mala reakciu na krevety, morské plody alebo iné druhy mäkkýšov, je alergická na jód a mala by sa vyhnúť intravenóznym jódovaným kontrastným látkam. V roku 2010 štúdia uverejnená v časopise Journal of Emergency Medicine vyvrátila toto spojenie záverom:
Jód nie je alergén. Atopia (zvýšený sklon k reakciám z precitlivenosti) predstavuje zvýšené riziko reakcie na podanie kontrastu, ale riziko podania kontrastu je nízke, a to aj u pacientov s anamnézou „jódovej alergie“, alergie na morské plody alebo predchádzajúcej reakcie na kontrast. Najmä alergia na mäkkýše nezvyšuje riziko reakcie na intravenózny kontrast viac ako iné alergie.
Prehľad literatúry tiež ukázal, že spájanie alergií na mäkkýše s alergiou na jód je medicínsky mýtus, pričom sa konštatovalo, že u pacientov so známou alergiou na morské plody sa nezvýšil výskyt reakcií podobných alergii na ICCM.
Už dlho hovorím toto: ak človek reaguje na ICCM, je to niečo iné v roztoku, nie jód. Som rada, že to konečne vidím v publikovanej štúdii.
Gadolínium
Gadolínium (Gd) je známy ťažký kov a v biologických systémoch sa považuje za vysoko toxický. Aby sa gadolínium mohlo použiť ako kontrastná látka, musí sa naviazať na nosné molekuly nazývané chelatačné činidlá. Chelatačné činidlo zabraňuje toxicite gadolínia a zároveň zachováva jeho kontrastné vlastnosti na zlepšenie vizualizácie vnútorných orgánov, ciev, nádorov a tkanív. V roku 1993 FDA schválila prvý GBCA), gadodiamid (Omniscan®). V snahe minimalizovať riziká nefrotoxicity ICCM sa v 90. rokoch 20. storočia a začiatkom 21. storočia stalo používanie GBCA bežné u pacientov s akýmkoľvek stupňom poruchy funkcie obličiek.
GBCA sa v Amerike používajú od roku 1988 a v súčasnosti sa využívajú pri takmer 33% všetkých MRI. Približne 4,5 milióna Američanov je každoročne vystavených GBCA. Spojené štáty majú druhú najvyššiu mieru využívania MRI na rozdiel od ktorejkoľvek inej krajiny po Nemecku. Zamyslite sa nad tým, koľko opakovaných „MRI s kontrastom“ môže byť objednaných u pacientov s úrazom alebo rakovinou?
Mimoriadne časté je používanie kontrastných látok mimo predpisu, ktoré väčšinou zahŕňa GBCA, najmä pri angiografii, kardiológii a pediatrických aplikáciách. Ideálna kontrastná látka by mala dosahovať vysoké koncentrácie v tkanivách bez toho, aby vyvolávala nežiaduce účinky. To sa, žiaľ, doteraz nepodarilo a ako už bolo uvedené, všetky KM majú nežiaduce účinky.
Nasledujúce informácie o tomto hroznom stave boli prevzaté z tohto dlhého a podrobného článku:
V roku 2000 lekári z Kalifornskej univerzity v San Franciscu uverejnili sériu prípadov 14 pacientov s dovtedy neznámou fibróznou poruchou. Autori tento stav charakterizovali ako „kožné ochorenie podobné sklerodermii“, pretože pozorovali závažnú fibrózu (zhrubnutie) kože. Všetkých 14 pacientov malo aj ochorenie obličiek závislé od dialýzy. Autori toto nové ochorenie nazvali nefrogénna fibrotizujúca dermopatia (NFD). V priebehu niekoľkých rokov boli z celého sveta publikované desiatky prípadov NFD. Zistilo sa, že NFD zahŕňa rozsiahlu systémovú fibrózu viacerých orgánových systémov, nielen lokalizovanú na koži. Preto sa termín zmenil na nefrogénnu systémovú fibrózu (NSF).
NSF bola zaznamenaná u pacientov vo veku 8 rokov. Prípady NSF boli opísané u pacientov, ktorí predtým prekonali ťažké akútne poškodenie obličiek, ale obnovili normálnu funkciu obličiek. Až neskôr sa zistilo, že títo pacienti boli počas obdobia ťažkého poškodenia obličiek vystavení GBCA. U všetkých pacientov s ochorením obličiek GBCA pretrvávajú oveľa viac hodín po podaní ako u jedincov s normálnou funkciou obličiek. Nanešťastie, mnohé prípady NSF sa vyskytli len po podaní jednej dávky vysoko rizikového GBCA. Čas do nástupu ochorenia môže byť niekoľko dní až rokov po poslednej expozícii GBCA.
Termín gadolíniom indukovaná fibróza najpresnejšie odráža celkové chápanie tohto stavu. V rokoch 2008 až 2015 bolo podaných viac ako 1,000 žalôb proti výrobcom GBCA. V priebehu niekoľkých minút až dvoch mesiacov po vykonaní MRI alebo MRA, pri ktorých sa využíva lineárny GBCA, sa u pacientov s normálnou funkciou obličiek a obličiek môžu objaviť príznaky zodpovedajúce toxicite gadolínia. Výrobcovia GBCA nevarovali poskytovateľov zdravotnej starostlivosti pred týmto nebezpečenstvom.
V rokoch 2000 až 2019 FDA zaznamenala 3,094 prípadov NSF vrátane 742 úmrtí a 2,962 závažných prípadov. Presná patogenéza nie je známa, ale väčšina štúdií predpokladá, že gadolínium môže disociovať od svojho chelátu a stať sa voľným Gd. U pacientov s pokročilým ochorením obličiek zostáva podaný GBCA v tele dlhšie ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Klinické prejavy NSF sa môžu objaviť niekoľko dní alebo dokonca rokov po expozícii GBCA, ale zvyčajne sa prejavia do 2 až 10 týždňov.
Na zhrnutie:
Nefrogénna systémová fibróza (NSF ) je pomaly sa rozvíjajúce, ale chronicky vyčerpávajúce a progresívne ochorenie, ktoré spôsobuje stvrdnutie kože a stiahnutie kĺbov, najmä členkov a zápästí. Najčastejšie sú postihnuté stehná a horné končatiny. Chronická bolesť a strata pohyblivosti sú bežné.
Gadolíniová depozičná choroba (GDD ) spôsobuje pacientom fibrózu (zhrubnutie a zjazvenie spojivového tkaniva) orgánu, kostí a kože a gadolínium sa zadržiava v mozgu. Príznaky sa začínajú v priebehu niekoľkých minút až dvoch mesiacov po MRI alebo MRA, pri ktorých bola použitá lineárna kontrastná látka na báze gadolínia.
Rôzne značky kontrastnej látky na báze gadolínia používajú rôzne chelátové molekuly; k roku 2018 bolo schválených 8 kontrastných látok na báze gadolínia od FDA. Je známe, že niektoré z nich zadržiavajú v tele viac gadolínia ako iné. V máji 2018 v rámci urovnania hromadnej žaloby úrad FDA požadoval od všetkých výrobcov, aby na svoje etikety umiestnili podrobné upozornenia, v ktorých sa uznáva, že v tele sa skutočne GBCA zadržiavajú.
K dnešnému dňu neexistuje žiadna preukázaná liečba, ktorá by NSF vyliečila. Keďže sa tento stav vyskytuje v spojení so závažným ochorením obličiek, pravidelná chelácia, napríklad pomocou EDTA, neprichádza do úvahy. Pomôcť môže šetrná detoxikácia ťažkých kovov pomocou prípravku Pure Body Extra. Ak máte z akéhokoľvek dôvodu naplánovanú magnetickú rezonanciu, odporúčam používať 3 až 4 spreje 3-krát denne niekoľko dní pred, tesne po a niekoľko dní po magnetickej rezonancii s kontrastom. Aj keď to nie je dokázané, mohlo by to jednoducho pomôcť.
Tieto problémy by mali vyvolať automatickú reakciu na spôsob, akým sa často predpisujú MRI a CT s kontrastom. Stručne povedané, toxicitu kontrastu môže spôsobiť akákoľvek kontrastná látka u akéhokoľvek pacienta.
Pred udelením informovaného súhlasu s týmito alebo akýmikoľvek inými lekárskymi zákrokmi, najmä ak by nežiaduce reakcie mohli byť smrteľné, určite prediskutujte tieto obavy so svojím lekárom a uistite sa, že máte nariadené vyšetrenia funkcie obličiek (BUN, kreatinín, eGFR).
Ak sa Vám tento preklad páčil a viete o niekom, koho by mohol zaujať, s kľudným svedomím ho prepošlite komukoľvek vo svojom zozname spriaznených duší…