Veľké nebezpečenstvo liekov na krvný tlak: odhalenie podvodu s krvným tlakom
A MIDWESTERN DOCTOR, 27. novembra 2024
Často, keď sa začítate do lekárskych mýtov, zistíte, že mnohé z dogiem, ktoré sú základom populárneho lieku, sú v skutočnosti predajné slogany, vytvorené marketingovou spoločnosťou. Napríklad statíny znižujúce cholesterol sa vo veľkom predpisujú napriek tomu, že znižovanie cholesterolu nezabraňuje srdcovým ochoreniam (v skutočnosti vás cholesterol chráni, takže keď je nízky, zomriete skôr), statíny nezabraňujú smrti a tieto lieky poškodzujú 20% užívateľov (často vážne).
Na druhej strane, keďže Veľký statínový podvod vážne poškodil toľko ľudí , čoraz viac verejných osobností, ako napríklad komik Jimmy Dore a Robert F. Kennedy Jr. začali proti tomu vystupovať:
Žiaľ, statíny nie sú jediným masovo predpisovaným liekom, ktorý sa predáva na základe klamlivých predpokladov a často zhoršuje problém, ktorý „lieči“. Napríklad:
Chemická nerovnováha spôsobená nízkou hladinou serotonínu nikdy nesúvisela s depresiou (v skutočnosti sa zistilo, že pacienti, ktorí spáchali samovraždu, mali zvýšenú hladinu serotonínu v mozgu).
Kyslý reflux je spôsobený príliš malým množstvom kyseliny v žalúdku (keďže kyslosť dáva žalúdočnému otvoru signál, aby sa uzavrel). Na lekárskej fakulte nás však vždy učili, že je spôsobený príliš veľkou kyslosťou.
Tabletky na spanie sú v skutočnosti sedatíva, ktoré blokujú regeneračnú fázu spánkového cyklu.
Každý z týchto liekov je zasa pre svojich užívateľov nesmierne škodlivý, ale vďaka tomu, ako účinne sa vytvorili ich mýty (rovnako ako „bezpečné a účinné“), ich naďalej používa veľké množstvo ľudí a škodia im.
Keď sa zasa pozriete na krvný tlak, objaví sa podobný vzorec. Ako som ukázal v prvej časti tohto seriálu, sú s tým spojené dva obrovské problémy:
Máme to naopak. Vysoký krvný tlak je príznakom, nie príčinou poškodenia tepien.
Neexistuje žiadny dôkaz, že agresívne znižovanie krvného tlaku zachraňuje životy:
Zmena usmernení
Keď sa rozmohla mánia okolo krvného tlaku, došlo k náhlenému uvedeniu liekov na zníženie krvného tlaku na trh skôr, ako sa skutočne preukázal ich prínos (okrem niekoľkých krátkodobých štúdií, ktoré ukázali malý prínos pre ľudí s veľmi vysokým krvným tlakom).
Tento spôsob myslenia sa následne upevnil, takže v priebehu rokov, bez dôkazov, ktoré by ho podporovali (a s ignorovaním protichodných údajov), sa hranice krvného tlaku neustále znižovali a čoraz viac ľudom nasadzovali lieky na znižovanie krvného tlaku. Z tohto dôvodu užíva tieto lieky približne 60 miliónov dospelých Američanov (23%).
Nadmerné znižovanie krvného tlaku však znižuje prietok krvi do častí tela, ktoré bez dostatočného prietoku krvi nemôžu fungovať. Lieky na zníženie krvného tlaku napríklad zvyšujú riziko ochorenia obličiek, 1,2 a náhle omdlievanie (z nedostatočného prietoku krvi do mozgu) je jedným z najčastejších vedľajších účinkov liekov na zníženie krvného tlaku.
Môj najlepší odhad je, že tento neúprosný pochod k tomu, aby všetci užívali tieto lieky, je spôsobený určitou kombináciou nasledujúcich faktorov:
Financie na výskum sú dostupné pre tieto oblasti (napr. od výrobcov liekov), a preto sú pre akademikov bezpečnou oblasťou výskumu.
Ilustruje to fenomén „ak máš kladivo, všetko vyzerá ako klinec“ a túžbu lekárskej profesie nájsť viac ospravedlnení pre používanie svojich nástrojov (najmä preto, že ľudia majú tendenciu znásobiť svoj existujúci prístup, keď zlyhá, namiesto toho, aby zvážili nový).
„Odborníci“ v skupinách pre tvorbu odporúčaní sú platení za to, aby vytvárali odporúčania, ktoré vedú k tomu, že čoraz viac ľudí užíva lieky, čo je v medicíne smutne častý jav (napr. v tomto článku som presvedčivo ukázal, ako sa to stalo v prípade statínov).
Pozrime sa teraz na to, ako sa v priebehu rokov menili odporúčania pre krvný tlak.
Poznámka: ako ukazujú tieto usmernenia, pôvodne sa pozornosť sústredila na liečbu diastolického krvného tlaku v domnienke, že srdce musí „viac pracovať“, ak je v obehu príliš veľa krvi. Myslím si, že je užitočné si to všimnúť, pretože sa tomu verilo celé desaťročia (ale teraz už nie), a teda to ilustruje, aké svojvoľné sú mnohé lekárske dogmy.
Citujem usmernenia z roku 2017:
„Namiesto toho, aby podľa predchádzajúcej definície mal vysoký krvný tlak 1 z 3 dospelých obyvateľov USA (32%), podľa nových usmernení bude mať vysoký krvný tlak alebo hypertenziu takmer polovica dospelých obyvateľov USA (46%).“
Poznámka: táto miera sa ďalej zvyšuje s vekom ( napr. 79% mužov a 85% žien nad 75 rokov má teraz hypertenziu, pričom 71% mužov a 78% žien teraz spĺňa hranicu na začatie liečby krvného tlaku).
Účinky liekov na hypertenziu
V mnohých prípadoch sa skutočný mechanizmus účinku lieku výrazne líši od údajného (napr. nepatrný prínos statínov je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený tým, že znižujú zápal).
V prípade liekov na krvný tlak (z ktorých každý pôsobí iným spôsobom) sa pozoruje veľmi rozdielny stupeň prínosu ich užívania napriek tomu, že vytvárajú rovnaký pokles krvného tlaku. To zasa silne argumentuje, že ich prínos nie je spôsobený tým, že znižujú krvný tlak, ale skôr tým, ako každý z nich konkrétne pôsobí na organizmus. Na ilustráciu:
V článku z roku 1997 v časopise JAMA sa preskúmala literatúra a zistili sa výrazne odlišné prínosy antihypertenzív v závislosti od toho, ktorý typ sa použil.
Prehľad z roku 1998 zistil, že (známy) kardiovaskulárny prínos inhibítorov ACE sa neprejavil pri blokátoroch kalciových kanálov, napriek tomu, že tieto majú výraznejší účinok na krvný tlak.
V štúdii z roku 2000 na 3,577 diabetikoch sa zistilo, že špecifický inhibítor ACE mal napriek minimálnemu zníženiu krvného tlaku (zníženie SBP o 2,4 a DBP o 1,0) obrovský účinok (zníženie o 25%) na riziko srdcového infarktu, mozgovej príhody alebo kardiovaskulárnej smrti.
V roku 2007, v osem rokov trvajúcej (a NIH financovanej) dvojito zaslepenej štúdii na 42,418 účastníkoch sa zistilo, že pri použití dvoch rôznych typov liekov na krvný tlak nebol rozdiel v ich účinku na krvný tlak, ale zároveň sa zistilo, že ich miera prevencie srdcového zlyhania sa líšila o 18% až 80% v závislosti od lieku, čo viedlo k záveru vyšetrovania: „zníženie krvného tlaku je nedostatočným náhradným ukazovateľom zdravotného prínosu pri hypertenzii.“
Škodlivosť liekov na hypertenziu
Typická liečba krvného tlaku spočíva v používaní kombinácie liekov, kým sa spoločne nedosiahne požadovaný krvný tlak, a zároveň vo výmene liekov, ktoré spôsobujú príliš veľa vedľajších účinkov, za také, ktoré pacienti tolerujú.
To je problém, pretože, ako ukázala predchádzajúca časť, lieky majú veľmi odlišné účinky na organizmus a každý z nich by sa mal posudzovať na základe toho, či sú jeho jednotlivé účinky vhodné pre situáciu konkrétneho pacienta, a nie podľa toho, čím sa dosiahne požadovaný krvný tlak – ale keďže by to prekážalo predaju liekov, nikdy sa to nestane.
Najčastejším vedľajším účinkom liekov na krvný tlak sú zvyčajne komplikácie spojené so zlou perfúziou. Napríklad lieky na krvný tlak zvyšujú riziko mdloby o 28% a sú známe tým, že u starších osôb (ktoré majú zvápenatené tepny, a teda problém dostať krv do mozgu bez nedostatočného krvného tlaku) spôsobujú závraty a následné pády, ktoré môžu byť zničujúce.
Na ilustráciu, štúdia JAMA z roku 2014 na 4,961 dospelých nad 70 rokov s hypertenziou porovnávala 14,1%, ktorí nedostávali žiadne antihypertenzíva, 54,6%, ktorí boli na stredne intenzívnej medikamentóznej liečbe, a 31,3% na vysoko intenzívnej medikamentóznej liečbe. Boli sledovaní počas troch rokov, počas ktorých sa u 9% vyskytli pády a 16,9% z nich zomrelo.
Poznámka: v roku 2007 sa uskutočnila dôležitá izraelská štúdia, v ktorej sa zistilo, že vysadenie v priemere 2,8 lieku na staršieho pacienta znížilo ich jednoročnú úmrtnosť zo 45% na 21% a mieru hospitalizácie z 30% na 11,8%.
Urgentná medicína si tiež uvedomuje riziká agresívnej liečby vysokého krvného tlaku, pretože rýchle zníženie môže zhoršiť prietok krvi do mozgu, čo môže vyvolať ischemickú mozgovú príhodu. Podobne pri príliš nízkom krvnom tlaku trpia aj orgány ako mozog a obličky. Lieky na hypertenziu zvyšujú riziko akútneho poškodenia obličiek o 18%, a u pacientov, ktorí majú konečné štádium ochorenia obličiek, nízky krvný tlak zvyšuje úmrtnosť takmer o 39%.
Mnohé ďalšie závažnejšie ochorenia sú tiež dôsledkom nízkeho krvného tlaku, najmä v orgánoch najcitlivejších na stratu prietoku krvi. Nízky krvný tlak je napríklad silne spojený s poklesom kognitívnych funkcií (pretože mozog potrebuje na svoju činnosť dostatok krvi). Podobne pri znížení krvného tlaku začínajú mať problémy aj obličky, pretože na svoju činnosť potrebujú dostatočný prietok krvi.
Napríklad, keď sa porovnali dospelí ľudia vo veku 75 rokov a starší s krvným tlakom nižším ako 130 s tými, ktorí mali tlak medzi 130 až 140, pravdepodobnosť úmrtia u tých s nižším krvným tlakom bola o 11 až 62% vyššia.
Okrem toho každý liek na krvný tlak pôsobí inak. Na jednej strane je to dobré, pretože to umožňuje, aby každý z nich pôsobil jedinečným terapeutickým prínosom nezávisle od ich účinku na krvný tlak, ale na druhej strane to znamená, že každý z nich má jedinečné vedľajšie účinky.
V súčasnosti existujú štyri hlavné typy antihypertenzív:
1: Diuretiká (najstaršie): znižujú krvný tlak tým, že zvyšujú močenie blokovaním reabsorpcie sodíka v obličkách. Existuje mnoho rôznych typov diuretík s mierne odlišnými profilmi vedľajších účinkov a rôznymi elektrolytmi, ktoré ovplyvňujú, ale vo všeobecnosti tieto lieky:
Nízka hladina sodíka je častou príčinou slabosti a hospitalizácie, zatiaľ čo nízka hladina draslíka postihuje 8,2% užívateľov – vyskytuje sa o 973% častejšie ako u tých, ktorí tieto lieky neužívajú).
Spôsobujú mnohé gastrointestinálne vedľajšie účinky spojené s dehydratáciou (v dôsledku toho, že vás lieky účinne odvodňujú).
Môžu (v závislosti od triedy) niekedy vytvárať citlivosť na sulfonylmočoviny alebo alergie.
Zapríčiňujú mnohé celkové účinky spojené s nízkym krvným tlakom (napr. závraty).
Niektoré z nich (t.j. tiazidy) tiež zvyšujú hladinu kyseliny močovej, čo môže vysvetľovať, prečo tieto lieky zvyšujú riziko cukrovky alebo prečo výrazne zvyšujú riziko vzniku dny.
2: Beta-blokátory: spomaľujú srdce a spôsobujú, že pumpuje slabšie. Zistilo sa, že to veľmi pomáha pacientom so srdcovým zlyhávaním, ale zároveň to má rôzne bežné vedľajšie účinky, ako napríklad zúženie periférnych tepien. Pacienti zvyčajne najťažšie znášajú betablokátory a často uvádzajú, že sa im zhoršila kvalita života (čo lekári bohužiaľ často nerozpoznajú). Medzi ich najčastejšie vedľajšie účinky patria:
výkyvy nálady
depresia
extrémna únava a ospalosť
závraty alebo pocit na omdlenie
nízky krvný tlak
sexuálna dysfunkcia
výrazne nízky srdcový pulz
priberanie
studené ruky/nohy
nevoľnosť
zlý spánok
dýchavičnosť
3: Blokátory kalciových kanálov: znižujú silu kontrakcie srdca, rozširujú tepny uvoľnením hladkého svalstva v nich a trochu spomaľujú srdcovú frekvenciu. Hlavnými problémami týchto liekov je, že spôsobujú edém (opuch) celého tela (postihuje 5,7 až 16,1% užívateľov v závislosti od toho, či sa užíva nízka alebo vysoká dávka) a často spôsobujú závraty, točenie hlavy alebo zápchu. Tieto lieky sú často celkom užitočné na obnovenie abnormálneho srdcového rytmu, ale môžu spôsobiť aj iné príznaky, ako sú únava, bolesti hlavy, abnormálna srdcová frekvencia a dýchavičnosť.
4: Inhibítory ACE (a príbuzné lieky): keď obličky nemajú dostatok krvi, uvoľňujú hormón, ktorý v tele spustí kaskádu zvyšujúcu krvný tlak. Inhibítory ACE zase túto kaskádu blokujú a väčšina lekárov v praxi považuje inhibítory ACE za najprínosnejšie pre organizmus (napr. sa bežne predpisujú pri cukrovke a srdcovom zlyhávaní).
Najčastejším nežiaducim účinkom spojeným s týmito liekmi je chronický suchý kašeľ (ktorý sa u pacientov často vyvinie časom, keď sa stanú na lieky senzibilizovaní – pričom odhady jeho frekvencie sa pohybujú od 3,9% do 35% užívateľov – napr. tento podrobný prehľad určil, že je to 8,0%). Medzi ďalšie časté vedľajšie účinky patria bolesti hlavy, závraty a strata chuti (hoci s týmito liekmi sa spájajú aj ďalšie vedľajšie účinky). Závažnejšie vedľajšie účinky zahŕňajú 26% zvýšené riziko akútneho poškodenia obličiek (postihuje 1,5% užívateľov), 103% zvýšené riziko hyperkaliémie (ktorá môže byť pomerne nebezpečná a postihuje 4,8% užívateľov) a 19% zvýšené riziko rakoviny pľúc.
Nedostatočné rozpoznanie vedľajších účinkov
Hoci čísla, ktoré som práve uviedol, sú dosť znepokojujúce, domnievam sa, že v skutočnosti podceňujú mieru vedľajších účinkov, pretože väčšina týchto údajov pochádza z klinických štúdií priemyslu, ktorý zámerne nachádza spôsoby, ako bagatelizovať vedľajšie účinky svojich liekov. Z tohto dôvodu sa domnievam, že prieskum medzi pacientmi poskytuje oveľa lepší pohľad na mieru symptomatických vedľajších účinkov. Zoberme si napríklad tento prieskum z roku 1995 vo Švédsku, ktorý zistil, že približne 1 z 5 užívateľov má vedľajšie účinky:
Kvôli týmto vedľajším účinkom pacienti často prestávajú užívať antihypertenzíva.
Napríklad v štúdii 370,000 pacientov mladších ako 65 rokov v rokoch 2007–2014 sa zistilo, že 23,5% z nich prestalo užívať lieky do 270 dní od ich začatia, zatiaľ čo 40,2% z tých, ktorí pokračovali, lieky často vynechávalo.
Vzhľadom na takú vysokú mieru prerušenia užívania týchto liekov je jednou z najprekvapujúcejších vecí v súvislosti s liekmi na krvný tlak to, aká malá je informovanosť o ich vedľajších účinkoch, najmä medzi lekármi (napr. v článku, ktorý som práve citoval, sa priznáva, že vedľajšie účinky sú dôvodom prerušenia užívania, ale trvá sa na tom, že je to spôsobené nevedomosťou pacientov o význame týchto liekov). To všetko najlepšie ukázala táto štúdia z roku 1982 (ktorá by sa v dnešnej politickej atmosfére nezopakovala), ktorá porovnávala, čo si pacienti, ich rodiny a lekári myslia o účinkoch týchto liekov na nich. Zistilo sa, že:
Soľ
Napokon, pacientom sa často odporúča agresívne znižovanie obsahu soli. Osobne tento prístup nepodporujem, pretože:
Ako už bolo spomenuté, výrazné zníženie soli nemá takmer žiadny vplyv na krvný tlak. Okrem toho mnohí ľudia neberú do úvahy, že pacientom v nemocnici sa bežne podáva veľké množstvo chloridu sodného intravenózne, pričom v mnohých prípadoch dostávajú desaťnásobok odporúčaného denného množstva chloridu sodného, ktoré by sme mali prijať. Napriek tomu sa ich krvný tlak nezvyšuje.
Nízka hladina sodíka je v silnej korelácii s rizikom úmrtia (napr. cieľová spotreba soli, ktorú sa nám odporúča dodržiavať, zvyšuje riziko úmrtia o 25%). Rovnako častým dôvodom hospitalizácie sú príznaky vyplývajúce z nízkej hladiny sodíka (keďže keď je príliš nízka, môže byť veľmi nebezpečná) a 15 až 20% hospitalizovaných pacientov má pri prijatí nízku hladinu sodíka.
Poznámka: V súčasnosti sa domnievam, že mnohé súvislosti medzi soľou a srdcovými ochoreniami sú spôsobené zeta potenciálom ničiacim hliník, ktorý spracovaná soľ často obsahuje ako vysušovadlo – niečo, čo sa nenachádza napríklad v prírodných výrobkoch zo soli alebo v infúznom fyziologickom roztoku podávanom v nemocniciach. Naopak, domnievam sa, že mnohé z výhod nemocničnej starostlivosti sú dôsledkom bežne podávaných intravenóznych tekutín, ktoré čiastočne obnovujú fyziologický zeta potenciál.
Záver
Jedným z najväčších problémov medicíny je, že sa zmenila z umného vzťahu lekár-pacient na nesúvislú interakciu, v ktorej lekár vykonáva klinické algoritmy. Ako som sa snažil ukázať v tomto článku, súčasné smernice, ktoré používame na liečbu krvného tlaku každého človeka, sú chybné a treba ich nahradiť prístupmi individualizovanými podľa okolností každého pacienta (napr. chronicky vystresovaný dospelý človek vo veku 20 rokov s krvným tlakom trvalo nad 160 musí riešiť svoj krvný tlak, zatiaľ čo 160 krvný tlak u staršieho dospelého človeka často nie je problém).
Rovnako aj spôsoby, ktorými znižujeme krvný tlak, sú príliš štandardizované na to, aby vyhovovali potrebám každého jednotlivého pacienta. Liečba prirodzených príčin vysokého krvného tlaku (napr. chronická úzkosť, sedavý spôsob života, stagnácia krvi pochádzajúca z narušeného fyziologického zeta potenciálu alebo chýbajúce mikroživiny) by mala byť na prvom mieste pred liekmi. Podobne, ak sa používajú lieky na krvný tlak, mali by sa vyberať na základe toho, aby čo najlepšie vyhovovali situácii konkrétneho pacienta v najnižšej účinnej dávke, a nie aby sa na pacienta bez rozdielu nakladali početné lieky, kým sa nedosiahne cieľový krvný tlak.
Zatiaľ čo obrovské spoločenské sily nás tlačia k depersonalizovanému modelu algoritmickej medicíny, ktorý nemôže vytvoriť zdravie, všeobecná strata dôvery v naše lekárske autority (v dôsledku reakcie na COVID-19) teraz vytvára tlak opačným smerom. Na druhej strane dúfam a verím, že mnohé veci, na ktoré nás medicínska ortodoxia navykla, ako napríklad potreba stále nižšieho krvného tlaku, sa teraz dajú kriticky prehodnotiť a že sa teraz nachádzame v ére, keď je možné, že Amerika bude opäť zdravá.
